Dra. María Belén Mosquera A
Endocrinóloga Pediatra
La adrenarquia describe la maduración puberal suprarrenal caracterizada por cambios en la actividad enzimática en la zona reticularis, el aumento de 17,20-liasa, el aumento de DHEAS y de P450 oxidorreductasa con la disminución de las actividades de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa acompañadas de una mayor expresión de citocromo B5 dan como resultado un aumento de la secreción de esteroides suprarrenales C19 por la zona reticularis, la síntesis de andrógenos en la mujer es realizada en menor medida por la piel, músculo y grasa.
El hiperandrogenismo afecta a un 5-10% de las mujeres en edad fértil, dado por aumento de la secreción glandular o por incremento de las síntesis extra glandular por aumento de la conversión periférica de los precursores esteroideos, o un aumento de la sensibilidad de los tejidos diana a la acción de los andrógenos y/o mayor actividad de la 5α-reductasa cutánea.
La pubarquia prematura en niñas se define como el desarrollo de vello púbico antes de los 8 años de edad. Una causa frecuente de pubarquia prematura es la adrenarquia prematura, que refleja un aumento prematuro de la secreción de esteroides C19/DHEAS en la zona reticularis. Puede ser la primera manifestación de una forma no clásica de hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa. En niñas con bajo peso al nacer y ganancia rápida de peso posnatal, la pubarquia precoz es un factor de riesgo para el desarrollo de síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) en la adolescencia.
El síndrome de ovario poliquístico ocasiona el 80% del hiperandrogenismo aunado a la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, Barbieri et al. demostraron que la biosíntesis de andrógenos estimulada por insulina se produce en las células de la teca ovárica.
Cuándo sospecho?
Cuando existe la presencia excesiva de pelo terminal de distribución típicamente masculina en la mujer (hirsutismo): es el síntoma más frecuente, se valora de manera semi-cuantitativa con la escala de Ferriman y Gallwey modificada se considera patológica cuando supera los 6 puntos (8 puntos para algunos autores).
Se sospecha cuando existe la aparición de vello púbico y/o axilar, acné y aumento del olor corporal apócrino adulto en niñas menores de 8 años o niños menores de 9 años.
Aparición brusca de exceso de vello corporal y síntomas de virilización (clitoromegalia, atrofia mamaria, cambios en la voz), constatar la rapidez de aparición de la sintomatología, se debe sospechar en tumores virilizantes (ováricos, suprarrenales).
En niñas con bajo peso al nacimiento, la pubertad se inicia antes, progresa de forma más rápida y la menarquia se adelanta en 8-10 meses. La talla final se reduce como media unos 6,5 cm, en comparación con las niñas que tienen pubarca precoz y peso al nacimiento dentro de los límites normales. Dicha aceleración se ha atribuido al hiperinsulinsmo presente en las niñas con pubarca precoz, mucho más evidente en niñas con antecedente de bajo peso al nacimiento
Cuáles son las causas?
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) constituye el 80% de todos los casos, es la causa más frecuente de trastornos menstruales normoestrogénicos y asocia mayor grado de obesidad e insulinoresistencia. El diagnóstico de SOP deben presentarse las 3 condiciones siguientes:
- Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico.
- Insulinoresistencia.
- Disfunción ovárica: Oligo-anovulación. Alteración de la morfología ovárica: > 12 folículos de 2-9 mm de diámetro y/o volumen ovárico >10 cc o área > 5,5 cm2.
Dentro de otras causas menos frecuentes son:
- Hiperplasia suprarrenal congénita
- Síndrome de Cushing
- Tumor suprarrenal
- Tumor ovárico
- Déficit de la esteroidogénesis ovárica
- Déficit de aromatasa
- Deficiencia gonadal aberrante
- Hiperprolactinemia
- Acromegalia
- Obesidad
- Idiopático (producción normal derivados androgénicos de andrógenos/mayor sensibildad periférica)
- Administración exógena de Fármacos que producen exceso de virilización por distintos mecanismos (valproico, fenitoína, diazóxido, ciclosporina)
Qué exámenes complementarios solicito ante la sospecha de hiperandrogénismo?
- 17 oh progesterona
- Testosterona total (diagnóstico de hiperandrogenismo ovárico, los valores superiores a 200 ng/dL son altamente sugerentes de patología tumoral)
- DHEA-S: es un gran marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Sospecharemos patología tumoral ante valores superiores a 700 μg/dL. En la adrenarquia prematura aislada se aprecian niveles elevados para estadio puberal Tanner I, pero normales para estadio Tanner II.
- Δ4-Androstenendiona: Hormona producida al 50% por ovario y por glándula suprarrenal, útil para el seguimiento de HSC.
- T4 libre y TSH: El hipotiroidismo favorece el aumento de la fracción libre de testosterona al disminuir la hormona transportadora de hormonas sexuales (SHBG).
- Prolactina elevada favorece la síntesis suprarrenal de andrógenos y disminuye la SHBG.
- Cortisol libre urinario: sospecha de síndrome de Cushing
- Gonadotropinas basales (LH y FSH) En un 30-50% de los casos con SOP se ha descrito un cociente LH/FSH > 2.
- Edad ósea: útil en el diagnóstico de hiperandrogenismo en edades prepuberales, ya que la elevación de andrógenos suele ir pareja a la aceleración de la edad ósea.
- Ecografía abdómino-pélvica: útil en el cribado de tumores ováricos y suprarrenales.
Cuáles es el tratamiento?
El objetivo principal del tratamiento es reducir la grasa hepática y visceral, que determina la resistencia a la insulina y la hipersecreción de andrógenos. La dieta y el ejercicio físico regular son los pilares del tratamiento; la combinación de sensibilizantes a la acción de la insulina y antiandrógenos a dosis bajas reduce la grasa hepatovisceral, mejora el perfil endocrino-metabólico y los factores de riesgo cardiovascular, y restablece la ciclicidad menstrual y la ovulación.
La metformina es una biguanida que inhibe la producción de glucosa hepática y aumenta la sensibilidad periférica a la insulina, reduce los niveles de insulina y andrógenos y la adiposidad corporal, y restablece la ciclicidad menstrual y la ovulación, sin embargo, tiene un efecto limitado sobre el hirsutismo en adolescentes con SOPQ.
Los anticonceptivos orales (ACO) se han utilizado de forma empírica mejoran los signos y síntomas que acompañan al hiperandrogenismo. Los ACO suprimen las gonadotrofinas y, por consiguiente, la secreción de andrógenos. Sin embargo, no reducen la grasa hepática, no mejoran la resistencia a la insulina ni los parámetros de inflamación y de riesgo cardiovascular como la adiponectina de alto peso molecular. Al dejar el tratamiento, los andrógenos aumentan a concentraciones similares a las basales y los ciclos menstruales vuelven a ser irregulares y anovulatorios
Sin embargo, debe orientarse al tratamiento causal y a mejorar el aspecto estético producido por el hirsutismo.
Qué más debería saber?
La adrenarquia como un evento separado de la pubertad se describió en 1937.
La identificación de la 11-cetotestosterona como principal andrógeno suprarrenal es muy reciente (2018).
La adrenarquia precoz es la forma de presentación del hiperandrogenismo en el prepuber, se define como la aparición de vello púbico y/o axilar, acné y aumento del olor corporal apócrino adulto en niñas menores de 8 años o niños menores de 9 años. En el 6-8% de casos es debida a una HSC de presentación tardía.
En 1993, un pequeño estudio retrospectivo informó que aproximadamente el 50% de las adolescentes con antecedentes de pubarquia prematura habían desarrollado posteriormente oligo/amenorrea, hirsutismo y concentraciones elevadas de andrógenos.
Bibliografía
- Argente O, Manual de Endocrinología Pediátrica
- WitcheL S. et al History of Polycystic Ovary Syndrome, Premature Adrenarche, and Hyperandrogenism in Pediatric Endocrinology Horm Res Paediatr (2022) 95 (6): 557–567 doi: 10.1159/000526722.
- Ibáñez Toda L, Marcos Salas MV. Hiperandrogenismo. Protoc diagn ter pediatr. 2019;1:91-105.