¿Qué son los Nódulos tiroideos?

Los nódulos tiroideos son lesiones focales en la glándula tiroidea con características diferenciadas del resto de parénquima, poco frecuente en niños, aumentando su incidencia con la edad.
Su prevalencia varía en función del método diagnóstico: desde un 1-1.8% si se detecta por palpación, hasta un 3% si el diagnóstico es ecográfico e, incluso, llegando hasta más del 13%, detectado de forma incidental en autopsias.
Son un hallazgo común porque se detectan hasta en un 50 a 60% de las personas sanas.
La mayoría asientan en el lóbulo tiroideo derecho y son más frecuentes en niñas (85%) y en edades puberales (70% de los casos). Los NT sólidos tienen más probabilidades de ser malignos en niños (22–26 %) en comparación con con adultos (5-15%).

¿Cuáles son los tipos de nódulos tiroideos?

En la mayoría de los casos, aparecen en personas con función tiroidea normal, no causan síntomas compresivos ni problemas estéticos, pueden ser sólidos, quísticos o mixtos y, a su vez, pueden ser solitarios o múltiples, siendo más frecuente el nódulo coloide (benigno)
El principal desafío en su manejo es descartar la malignidad, con la ecografía (US) y la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) como piedras angulares de diagnóstico.
No hay que olvidar el diagnóstico diferencial con otras masas cervicales de origen extratiroideo como quistes branquiales y del conducto tirogloso, quistes o adenomas paratiroideos, hemangiomas o el timo ectópico.

¿Cuáles son los factores de riesgo a tomar en cuenta para el desarrollo de nódulos tiroideos?

Deficiencia de yodo, la exposición previa a radiación dosis elevadas de radioterapia (30 Gy) o la enfermedad tiroidea previa.
El factor de riesgo de malignidad más importante es la exposición previa a radiación de cabeza, cuello y tórax, una población de alto riesgo son aquellos niños supervivientes de linfoma Hodgkin, leucemia o tumores de SNC que fueron sometidos a radioterapia, pudiendo desarrollar el NT tras más de 10 años de la terapia.
Otros factores de riesgo de malignidad son tener historia familiar de cáncer de tiroides, de neoplasia endocrina múltiple (MEN) y de otros tipos de cáncer en un familiar de primer grado. Hay estudios que sugieren un incremento del riesgo en pacientes con tiroiditis autoinmune, y en pacientes con NT y niveles elevados de TSH, la Tiroiditis de Hashimoto aumenta tres veces el riesgo).

Pese a lo expuesto, los expertos no recomiendan la realización sistemática de ecografía en todos estos grupos de riesgo. Limitan esta recomendación a los casos de NT palpable, asimetría tiroidea y/o adenopatías latero-cervicales anómalas

¿Cuál es la evaluación y diagnóstico clínico del nódulo tiroideo en pediatría?

Historia clínica:
Edad
Antecedentes personales o familiares de enfermedad o cáncer de la tiroides
Irradiación previa de cabeza o cuello
Tasa de crecimiento de la masa del cuello
Dolor anterior de cuello Disfonía, disfagia o disnea
Síntomas de hiper o hipotiroidismo
Uso de medicamentos o suplementos que contienen yodo
Un examen físico cuidadoso y enfocado de la glándula tiroides y los ganglios linfáticos cervicales
Volumen y consistencia de la tiroides ubicación, consistencia, tamaño y número de nódulos
Sensibilidad o dolor en el cuello
Adenopatía cervical

¿Qué exámenes complementarios solicito ante el abordaje de un nódulo tiroideo?

La medición de TSH sérica, la medición de tiroxina libre (FT4), anticuerpos anti tiroideos
Se recomienda la evaluación por ultrasonido (US) para pacientes que están en riesgo de malignidad de la tiroides; tiene nódulos tiroideos palpables o bocio, o tiene linfadenopatía en el cuello sugestiva de una lesión maligna

Todos los pacientes con un nódulo tiroideo palpable o factores de riesgo clínicos deben someterse a un examen ecográfico, depende de las características ecográficas y el valor de TSH, si esta normal o elevada valorar la posibilidad de realización de biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF), si la TSH esta suprimida realizar gamma grama tiroideo para ver si el nódulo es hiperfuncionante o hipofuncionante.

Ultrasonido de tiroides:

Describir la posición, el tamaño, la forma, los márgenes, el contenido, el patrón ecogénico y las características vasculares de los nódulos.
Para nódulos múltiples, detalle el nódulo(s) con las características ecográficas asociadas con malignidad en lugar de describir el nódulo más grande (dominante).
Para los ganglios linfáticos regionales del cuello sospechoso, describa el compartimento cervical, el número, la forma, el tamaño, los márgenes, el contenido, el patrón ecogénico, la presencia de hilio y las características vasculares.

Sobre la base de las características de la ecografía, los nódulos tiroideos se pueden clasificar en 3 grupos: bajo, intermedio y alto riesgo de malignidad.
Cuales son las Indicaciones para PAAF en pediatría?

Nódulos Tiroideos solidos o mixtos (palpables o no) > 1 cm.
Nódulos Tiroideos < 1 cm* si hay signos ecográficos sugestivos de malignidad
Tamaños inferiores a 6-7 mm no son punzables o muy difícilmente punzables, por lo que pueden requerir seguimiento estrecho.
Nódulos Tiroideos en crecimiento en ecografías seriadas.
Ganglios linfáticos sospechosos o diseminación extratiroidea
Antecedentes personales o familiares positivos de cáncer de tiroides
Hallazgos clínicos sospechosos coexistentes (p. ej., disfonía)

¿Cuál es el riesgo de malignidad en la población pediátrica?

El riesgo de malignidad es mayor en la población pediátrica que en adultos (18-25% frente al 5-15%), especialmente en menores de 10 años y en el sexo masculino, hay mayor frecuencia de diseminación al diagnóstico, así como mayores tasas de recidiva, si embargo el pronóstico global suele ser bueno.

¿Cuál es el tratamiento del nódulo tiroideo?

En vista del bajo riesgo clínico, los nódulos <5 mm deben monitorearse con ecografía en lugar de biopsia.
La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos benignos no requieren ningún tratamiento; La terapia de supresión con levotiroxina (LT4) no se recomienda en pacientes eutiroideos.
Por tanto, el principal reto clínico en el tratamiento de estos pacientes es descartar malignidad. La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos son asintomáticos, pero la ausencia de síntomas no descarta malignidad, si se comprueba el tratamiento en quirúrgico.
La ATA se basa en los resultados de la PAAF para la selección de pacientes candidatos a cirugía por el riesgo de malignidad.
Las citologías sospechosas de malignidad (IV) en la infancia requieren de cirugía dado que tienen muy alta probabilidad de malignidad real en la biopsia.

¿Qué más debería saber?

Las pruebas genéticas moleculares ofrecen la posibilidad de obtener información adicional en la clasificación de nódulos, en particular aquellos que son indeterminados, para ayudar a guiar el manejo.
Los datos en niños son limitados en comparación con los adultos, pero las pruebas moleculares son un área de estudio activo en todos los grupos de edad. Es más probable que los nódulos malignos en los niños muestren un reordenamiento genético en lugar de una mutación puntual, y ocurre lo contrario en los adultos

Dra María Belén Mosquera
Endocrinóloga Pediatra

Bibliografía

Guille J, Opoku A, Thibeault S, Chen H. Evaluation and Management of the Pediatric Thyroid Nodule. Oncologist. 2015; 20(1): 19-27. [Internet]. 2015; 20(1): 19-27. [citado: 17 de noviembre de 2019]; https://doi.org/10.1634/theoncologist.2014-0115
Kim PH, Yoon HM, Hwang J, et al. Diagnostic performance of adult-based ATA and ACR-TIRADS ultrasound risk stratification systems in pediatric thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2021; 31:7450–7463.
Su YP, Niu HW, Chen JB, et al. Radiation dose in the thyroid and the thyroid cancer risk attributable to CT scans for pediatric patients in one general hospital of China. Int J Environ Res Public Health 2014; 11:2793–2803.
Goldfarb, M., & Dinauer, C. (2022). Differences in the management of thyroid nodules in children and adolescents as compared to adults. Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity, 29(5), 466–473.
J. Guerrero- Fdez Manual de diagnóstico y terapeútica en Endocrinología Pediátrica Hospital Infantil La Paz Madrid 2018.